Aanmelden

Er zijn 2 opties om aan te melden. Aanmelden kan tot en met 8 april 2022.
- U kunt hier het aanmeldformulier met alle vragen bekijken en als PDF downloaden.
- Of u kunt het onderstaande formulier online invullen en verzenden. U ontvangt automatisch een PDF via de mail.
Naam project
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoon*
E-mail*
Functie/beroep inzender
Naam van de instelling
Deze prijs betreft een unrestricted educational grant die uitsluitend aan een instelling waaraan beroepsbeoefenaren verbonden zijn of een samenwerkingsverband van beroepsbeoefenaren (‘de Instelling’) (en niet aan een individu) zal worden toegekend.
Adres
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon
E-mail
Naam rechtspersoon
Voornaam Achternaam
Kamer van Koophandel nummer

Beschrijving project inclusief rationale
Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde:
Het project draagt bij aan de kwaliteit van leven en de keten rondom kinderen en adolescenten met AD(H)D.
Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde:
Het project is innovatief, dat wil zeggen dat het project gericht is op ‘extra’ zaken die nog niet tot de reguliere zorg behoren en zonder sponsoring niet of moeizaam van de grond zouden komen.

Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde:
Het project heeft een multidisciplinair karakter.
Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde:
Het project is ook inzetbaar in andere zorginstellingen.
Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde:
Bij de totstandkoming van het project (opzet) en de uitvoering van het project (implementatie) zijn patiënten betrokken.

De begroting (graag opgedeeld in milestones) als bijlage toevoegen. Geef een toelichting op de begroting.
Geef aan hoe dit project voldoet aan de volgende voorwaarde, gebruik hierbij feitelijke en controleerbare argumenten:
Het project kan niet (volledig) gefinancierd worden op reguliere wijze door de instelling. Dit betekent dat de sponsoring niet mag leiden tot additionele financiering. Motiveer waarom het project niet uit reguliere en/of vergoede zorg kan worden gefinancierd. Zaken die behoren tot de normale praktijk- of bedrijfsvoering moeten door de instelling zelf worden gefinancierd.
Wat zijn de benodigde materialen/middelen? Beargumenteer waarom deze niet binnen de reguliere en/of vergoede zorg vallen.

Personele ondersteuning: welke functies zijn hierbij betrokken en benodigd aantal uren per functie. Geef duidelijk aan of deze uren geheel of gedeeltelijk deel uitmaken van de begroting van het project en beargumenteer waarom deze niet binnen de reguliere en/of vergoede zorg vallen.
Wat zijn de beoogde resultaten en binnen welke periode kunnen deze worden gerealiseerd?
Indien het een gedeeltelijke financiering betreft, definieer dan de beoogde resultaten te behalen met het gedeeltelijke bedrag van de Award en geef aan wat er van het project ten uitvoering kan worden gebracht en wie voor deze uitvoering verantwoordelijk is als de andere gelden uiteindelijk NIET kunnen worden opgehaald.

Is voor dit project ook financiering elders aangevraagd? Zo ja, bij welke instantie?
Is voor dit project reeds (gedeeltelijke) financiële ondersteuning toegezegd of verkregen? Zo ja, hoeveel? (ook terug laten komen in de begroting)
Mocht u additionele informatie hebben over uw project, dan nodigen we u uit om deze informatie als bijlage mee te sturen.
Toestemming*
Dit project wordt ingezonden met toestemming van de daartoe bevoegde vertegenwoordigers van de instelling. De instelling heeft kennis genomen van en is akkoord met de Voorwaarden en het Reglement.
Volledig ingevulde formulieren kunnen (eventueel met bijlage) verstuurd worden naar nl.info@takeda.com met als onderwerp “Patient Centricity Award Neuroscience 2021”.